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医保报销要设置“起付线”的原因是什么,医保报销“起付线”

如果您想进一步了解医保报销为什么要设立“起跑线”,请看下面的介绍,医保报销为什么要设立“起跑线”?下面小编整理了相关内容,希望对大家有所帮助。

<P>一、扮演付款行的角色。

补贴的起跑线是设定住院费用报销的门槛,高于起跑线的费用报销是成比例的。付款线的功能是:

1、减少对低住院费用段的补助,将资金补助的重点放在对大病患者的补助。通过设定起付线,减少对低费用段的补助,将省出的资金用于高费用段的补助,就可以提高封顶线的设定。假如平均起付线是300元,平均补助比例是费用的30%,那么1个人就可以余出90元,1万个人就是90万元,可以帮助不少大病患者;而高费用段的人相对较少,又最需要帮助,通过抽低补高,提高封顶线,可以更好发挥合作医疗基金对大病患者的帮助。一般患者少得几十元没有什么困难,而对大病患者,多给1-2千元就是雪中送炭。

2、设起付线可以防止将门诊费用当作住院费用报销的情况,也可以防止某些人利用不设起付线的规定,通过短期住院,获取补偿。

3、设定起付线还可以引导病人选择医疗机构。

二、设置起付线须注意的问题。

起付线的标准要适度,定得太低不起作用,定得过高会影响合作医疗的受益面,从而影响群众对方案的接受。起付线过高还会影响病人对基层医院、卫生院的选择。

为引导病人尽可能选择在基层医疗机构住院,提高农村卫生资源利用率,起付线的设定可由低至高。一般应参照当地医疗水平确定。从我省各地情况看,乡镇卫生院住院补助起付线可定在100元至300元,县级医院住院补助起付线可定在400元至500元,县以上医院住院起付线可定在700元左右。

设定起付线后,可能出现这种情况:例如某人在市医院住院,花去730元,按规定可报销30%,但起付线为700元,只能报销9元。这种情况显然不合理,也影响群众对合作医疗的看法。所以,在规定起付线的同时,应设定最低“支付线”,参加人住院只要达到起付线标准,就可以得到基本报销数额。例如规定:乡镇卫生院住院达到起付线的,最少可补助30元或50元;县级医院住院达到起付线的,最少可补助80元;市级医院住院达到起付线的,最少可补助100元。各地可酌情确定,但也要测算准确。

三、不设起付线可能出现的问题。

不设起付线会为部分人钻空子提供方便。某县合作医疗实行大病统筹,门诊费用不补助。但因未设报销起付线,就出现了少数人通过住院解决门诊可以解决的问题,或将门诊费用转作住院费用报销的情况,也样就增加了住院人数,也就增加了合作医疗运作风险。

这种情况一般出在乡镇卫生院。因为乡镇卫生院床位费低,1天几元,开2天只需十几元,有人就会通过住院检查、开药,获取在门诊得不到的补助。

对存在此类问题的,要严格界定门诊和住院标准,要求医院和医院不得违规安排病人住院,不得违规开具住院证明,没有起付线的,补足起付线。

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