济南市人力资源和社会保障局下发通知,4月1日起,我市对城镇职工基本医疗保险门诊规定病种(以下简称 门规病种 )管理作相应调整完善,我市目前实行的 35种门规病种将按治疗特点首次划分为四类,针对各类病种特点出台相应管理办法,区别待遇,促进医保基金实现合理配置。
1济南门规病种首分4大类根据基本医疗保险的 保基本、保大病 原则,在综合考虑各种疾病病情轻重、医疗费用高低、患者家庭负担等因素基础上,将门规病种分为4类。取消Ⅰ类病种(恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病)起付标准,体现出新政策对大病报销的倾销。举例说明一名市民在我市一所三甲医院治疗恶性肿瘤,在门诊看病环节,花费2000元,4月1日前,这部分花费中要扣除400元的起付线,剩余的1600元才能根据具体情况报销;4月1日后,400元起付线就取消。
2一、二级医院降低起付线标准Ⅱ-Ⅳ类病种按医院级别调整起付标准。在一个医疗年度内,Ⅱ-Ⅳ类病种起付标准如下：驻济省(部)三级综合定点医疗机构为800元,原标准为400元;其他三级定点医疗机构为600元,原标准为600元;二级和一级定点医疗机构为300元,在原标准的基础上分别降低100元。对于在社区卫生服务机构看病的门规病人来说,政策带来一个好消息：门规病种定点社区卫生服务机构将不设起付标准。此外,新政策实行 选择多个定点实行就高原则 ,对于选择多家定点医疗机构的门规病种参保人,在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。
举例说明以市民张先生为例,他患有Ⅰ类门规病种中的尿毒症,同时还患有Ⅱ类门规病种中的慢性肾衰竭,他选择了一家三级医院治疗尿毒症,一家二级医院治疗慢性肾衰竭,报销环节,两家医院的起付线不会累加,起付线执行800元(较高级别医院)标准。3门规病种继续实行 单定点 管理按照通知,门规病种继续实行 单定点 管理同时,对Ⅰ类和部分Ⅱ类病种患者同时患有其他门规疾病的,定点选择可适当放宽。据介绍, 单定点 是指在一个医疗年度内,纳入门规病种管理的参保人员原则上只能选择一家定点医疗机构(含门规病种定点社区卫生服务机构)进行诊疗。考虑到患有一些特殊病种的患者,可能同时患有其他门规病种,通知对其定点的选择也做出规定。按照通知,对于患有Ⅱ类病种中的慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)的门规病种参保人,可选择一家定点专科医院诊疗;患有Ⅰ类病种的门规病种参保人,可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗;上述参保人同时患有其他门规病种的,可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。
一个医疗年度,门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。