商业健康保险经营和发展中期的定量控制
随着商业健康保险业务的不断发展,健康保险经营者对健康保险的风险因素有了一定的了解,随着被保险人数的增加和统计资料的逐渐丰富,对各类风险因素的作用强度和作用机制也有了较深刻的认识。保险公司对疾病风险的评估更加准确,对健康保险风险因素的分析和风险控制措施的选择开始建立在对统计资料进行数量分析的基础上。这种建立在定量分析基础上的风险控制方法就是定量控制。
根据研究和实践经验,住院医疗保险的经营风险比包含门诊的综合医疗保险的风险易控制,一年期健康保险的风险比长期和终身型健康保险的风险易控制,津贴型健康保险的风险比费用型健康保险的风险易控制。健康保险风险控制技术和经验的积累有一个过程,因此,商业保险公司的产品开发战略也应该是本着先易后难的原则,“先开发住院医疗保险产品,再开发综合医疗保险产品；先开发定额赔付型(津贴型)产品,再开发完全费用型产品；先开发一年期产品,再开发长期和终身型产品”,这一原则既符合健康保险风险控制工作的规律,实践证明也是行之有效的。
商业保险公司在开发健康保险产品时,必须对健康保险的风险因素进行详细的分析。在健康保险产品开发和业务管理过程中应加以考虑的风险因素有被保险人的年龄、职业、既往病史、保障类型、免赔额和共付比例、就诊医疗机构的情况等。根据以上思路即可将各种定量的风险控制措施和方法贯穿应用于条款设计、保费测算、核保和理赔管理等各个环节。在测算保费时按年龄制定费率,在条款中根据保障的类型确定相应的免赔额、共付比例和支付限额。在核保过程中,根据被保险人的职业、既往病史分别对待,采取不同的风险控制措施。如在申请赔付时,规定被保险人必须到保险公司指定的医疗机构就诊,超过规定日数的住院要加以审批等。上述建立在定量分析基础上的风险控制措施在实践中证明是很有效的。
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