健康险条款规定介绍，条款不明导致官司没赢

今年1月，董某接到了一则不好的通知，对于他的人生来说可以说是一个巨大的打击，他被诊断为急性坏死性胰腺炎，并及时插管引流。董某两年前为康宁重大疾病保险投保了10万元。手术后，他到保险公司提交了相关理赔手续，但收到了《拒绝通知书》，经调查核实拒绝原因，属于其他情况。

保险公司认为，董某的插管引流手术不属于合同条款注释中提到的三种手术之一：坏死组织切除、局灶切除和部分胰腺切除，因此不能得到赔偿。董某则认为，上述三种都是治疗办法，随着医学的不断发展，对坏死组织还会有新的治疗方法出现，问题的关键应在于是否得了这种病。在索赔无果的情况下，董某向人民法院提起了诉讼，要求保险公司给付保险金10万元。

经审理，法院认这病属于保险合同约定的急性坏死性胰腺炎。虽然手术是引流的，但在合同说明中也达到了去除坏死组织的目的，这是最好的科学方案。法院最终判决由保险公司支付董某重大疾病保险金10万元，并承担相关利息和滞纳金。

重大疾病险常因保险双方对条款认识不统一而引发纠纷，从本案中可以看出，目前重大疾病险出险理赔过程中经常遇到的一些问题。

一是对重大疾病险的各种注释不够明确，容易引发纠纷和矛盾。在重大疾病险保险合同中，一般在每种大病后面都会有注释。但是，这些注释是否科学，应该如何理解，还没有一个量化的标准。

二是消费者购买重大疾病险时，通常关注的都是有哪些病可以保，哪些病不能保，而对于详细注释、理赔条件等却很少在意。董某就是在遭到拒赔后才仔细看了急性坏死性胰腺炎的注释。同时，有的保险代理人为客户推荐保险时，因受利益驱使，尽量吸引客户签定保单，对于大量的限制性的注释条款却常常避而不谈。而且，对于这些条款中晦涩难懂、专业性极强的术语，保险代理人本身也不甚明了，要向客户解释清楚实在是力不从心。

第三是重大疾病保险合同中的许多解释内容与科学的进步不同步。许多重大疾病已经存在了很长一段时间，而且术语也没有及时改变。有些规定不符合现代医学的发展和相应的疾病治疗。由于合同条款本身缺乏必要的弹性，这些过时的限制性内容便可能会造成双方的理解不一致。