【以案说险】投保百万医疗保险时勾选“有无社保”的区别

典型案例：

2020年1月，张先生在网上投保了一份百万医疗保险，他在投保过程中看到投保页面显示“有社保”及“无社保”两项勾选项目，因为选择“有社保”带出的保费明显高于“无社保”，所以张先生毫不犹豫的勾选了“有社保”并支付了保费。

同年10月，张先生被诊断患有恶性肿瘤， 其在一年之内累计花费了30万余元的医疗费。阶段性治疗结束后，张先生携带相关医疗凭证前往保险公司申请理赔。经核实，张先生并未缴纳社保，故其治疗时无法使用医保对医疗费用进行报销。根据百万医疗保险条款规定，张先生在扣除保单约定的1万元免赔后，只能按照60%的比例理赔，其最终共计获赔18万元。

张先生获得赔款后认为保险公司实际赔付的金额和投保宣传时的赔付金额有差异，遂提出异议。随后，保险公司理赔员根据保险条款向张先生解释了住院医疗险有社保和无社保的赔付比例，张先生才恍然大悟，称当时没注意所勾选的“社保”选择。

案例分析：

首先我们需要知道的是“社保”是什么？“社保”主要指的是社会医疗保险，包括城镇职工医保、城乡居民医保、新农合医保以及大病保险等。接着我们再来了解一下医疗险投保为什么要分为“有社保”和“无社保”两个版本？2019年11月12日，银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》，办法第二十四条明确规定了医疗险需要做有无社保的区分。

本案中的百万医疗险属于费用补偿型保险产品，是相对于基本医疗保险而言的有力补充。作为投保人，在“有社保”的情况下，医疗费通过医保报销、扣减约定免赔额后，保险公司将按照100%比例赔偿剩余医疗费；但如果投保人“无社保”，那么保险公司就需要多承担原医保可报销的医疗费，因此在扣除约定免赔后就只能按照60%理赔。

政策依据：

法律依据：《健康保险管理办法》第二十四条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。

合同依据：《个人高额医疗保险(H2020A)条款》2.6保险金计算方法 在本合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，对于在其投保计划对应的指定医疗机构内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：

（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额总和。多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。

（3）免赔额：本合同所指免赔额均指年免赔额。在保险期间内，被保险人通过公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。本合同的免赔额为1万元。

（4）当某次就诊保险责任范围内的医疗费用>年免赔额余额时，本次赔付金额>0；当某次就诊保险责任范围内的医疗费用≤年免赔额余额时，本次赔付金额=0。

（5）赔付比例：如投保时被保险人有公费医疗或基本医疗保险，但本次就诊时被保险人未使用公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险，则该赔付比例为60%；在其他情况下，该赔付比例为100%。

风险提示：

消费者在购买医疗险产品时，应仔细阅读投保须知及保障范围，区分有无社保在购买及理赔时的差异，并根据自身实际情况对社保保障情况进行勾选，避免出险后发生理赔争议。