【以案说险】工伤骗取医保报销

【案例简介】

2021年4月19日晚上，某公司到货后让医保参保人员林先生与工人吴先生帮忙卸货（平时有到货基本都是叫他们过来卸，是临时雇佣关系），卸货过程中货物砸到林先生，导致林先生受伤。事故后林先生送医治疗，期间共产生医疗费合计20457.59元，出院后通过医保统筹支付报销8133.79元。

后医保中心接到举报称事故发生后某公司已为参保人林先生垫付医疗费，且出院后仍结算报销，属于骗保行为。然而该公司负责人因各种原因担心影响公司正常运行，拒绝做相关笔录证明，导致调查陷入困境。

2021年06月24日，医保中心调查人员前往事发公司与负责人黄先生面谈告知关于林先生因工伤骗取医保报销的问题，在沟通过程中，黄先生表示已知晓医保政策及骗保所应承担的法律责任，已当场将医保统筹基金支付金额转回医保账户。

【消费提示】

根据居民基本医疗保障市级统筹实施办法第二十三条：

属下列情形之一的，不纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围：

（一）应当由工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的，打架斗殴、交通事故、医疗事故；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）自杀、自残、醉酒、吸毒及其他因违法犯罪所发生的医疗费用；

（五）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、保健、康复（部分已纳入除外）等发生的医疗费用；

（六）在境外（含港澳台地区）就医的；

（七）因重大疫情、灾情和爆发性、流行性传染疾病以及自然灾害等突发公共事件所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费，由市人民政府统筹研究解决；

（八）其他不属于医保基金支付范围的医疗费用。

该案林先生系工伤，应由工伤保险基金支付（若有参加工伤保险）或由责任人负担。