【以案说险】团意险伤残理赔的适用标准

典型案例：

某单位在保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险。2020年5月29日，单位保单保障名册内的员工王某工作期间不慎被机器弄伤了右手手指，随后前往荆州市普爱医院住院治疗。

2020年8月，王某前往荆州某鉴定所进行伤残鉴定。同年11月，王某向单位申请保险理赔。但保险公司工作人员收到其理赔资料后，却告知投保单位王某提供的伤残鉴定报告与保险合同中约定的标准不相符，需重新鉴定，投保单位表示不理解。此后经过工作人员耐心解释保险条款及伤残鉴定标准后，投保单位表示认可，并愿意协助保险公司与王某沟通重新鉴定。

案例分析：

王某工伤致残后是按照《人体损伤致残程度分级》出具的伤残鉴定报告，但其单位投保的是建工团意险，适用的鉴定标准是《人身保险伤残评定标准》，因此王某提供的伤残鉴定报告不适用于团意险理赔，需重新鉴定。

政策依据：

合同依据：《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。

风险提示：

伤残鉴定是指伤后伤残程度鉴定，伤残鉴定的范围包括交通事故伤残、工伤事故伤残、意外伤害伤残、打架斗殴伤残等，即使伤情相同，但受伤场景不同、求偿对象不同、法律关系不同，所对应的赔偿金的计算方式和伤残等级鉴定标准也不同。

《人身保险伤残评定标准》是经中国保险行业协会联合中国法医协会拟定、保监会审批通过并备案的伤残评定标准，应用于商业保险意外险领域残疾给付的行业标准。

《职工工伤与职业病致残等级分级》是由劳动部、卫生部、全国总工会共同制定的，适用于工伤赔偿，即在工作时间、工作地点、因工作原因受到伤害，向用工单位索赔时适用的定残标准。

    《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合出台的，适用于侵权赔偿，即侵权行为人对受害人进行赔偿时适用的定残标准。

    提醒各位消费者，同一份伤残鉴定，并不适用于所有的保险险种理赔，因此建议投保人事先要看清合同条款，以免产生不必要的麻烦和损失。