工伤刷医保卡报销风险提示

工伤刷医保卡报销风险提示

【典型案例】：

某城乡居民参保人员张某自述在家打扫卫生时不慎被重物掉落砸伤导致住院。医保报销核查人员在医院调查时发现与其描述不符，走访了解张某系某公司职员，在工作时搬运物品，不慎被掉落的物品砸到才导致受伤住院，属于雇佣方责任。

【案例分析】

根据医保相关规定，张某本次外伤住院不属于城乡居民医保统筹基金的支付范围。本案中参保人员虚构受伤地点和受伤经过进行医保报销申请，在申请报销过程中被核查出实情，并未实际造成医保统筹基金的流失，所以对参保人不进行行政处罚。

【风险提示】

《社会保险法》规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇到对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

如果是因工受伤产生的医疗费，要按工伤保险规定认定工伤，再向工伤保险经办机构申请工伤报销。在《工伤保险条例》和《工伤认定办法》对工伤进行了具体规定。工伤产生的医疗费用，应当从工伤保险基金中支付的，医保基金不予支付。