案例简介

参保人员杨某仔，自述在家从梯子上摔下受伤导致肋骨骨折。经调查核实发现首次缴费人是患者工作地的工头，后通过实地走访了解到患者实际是在某船厂工作时受伤，患者到船厂做船只烟囱相关工作，工作时踩空从烟囱上摔下导致受伤。

案例分析

通过向工厂询问等方式调查并取证后，确认杨某仔是在工作期间受伤属于工伤范畴，不属于城乡居民医保统筹基金支付范围，工伤不能由医疗保险基金支付，要由工伤保险基金支付，社会保险里的各项基金不能混合使用。《工伤保险条例》和《工伤认定办法》对工伤进行了具体规定，如果是因工受伤产生的医疗费，要按工伤保险规定认定工伤，再向工伤保险经办机构申请工伤报销。

风险提示

《社会保险法》规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇到对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人以骗保为目的，违反相关规定，造成医保基金损失的，将由医疗保障行政部门责令退回；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。除此外，还将对实施骗保的人员处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。