以案说险：附加医保外医疗费用责任险浅析

一、案例简介

2024年8月15日早上7时许，顾先生驾车与王女士驾驶的电瓶车相撞，导致王女士受伤，本次事故涉及医疗费用共计3万余元，根据王女士提交的人伤材料中涉及医保外用药5000余元属于交强险和商业车险第三者责任险的除外责任。由于顾先生为其爱车投保附加医保外医疗费用责任险，对于医保外用药的金额得以获赔。

二、案例评析

《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

根据《机动车商业保险示范条款（2020 版）》第二章机动车第三者责任保险第三十条：保险人按照《道路交通

事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。第三十五条第四小款：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。附加医保外医疗费用责任险的保险责任是在保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车的过程中，发生主险保险事故，对于被保险人依照中华人民共和国法律（不含港澳台地区法律）应对第三者或车上人员承担的医疗费用，保险人对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分负责赔偿。

三、服务提示

1.赔偿顺序方面。如涉及对方人伤，先从交强险中赔付，交强险的医疗费只赔偿医保范围内用药，当超出交强险保额时，剩下部分通过第三者责任险进行赔付，此时如投保三责医保外医疗费用责任险才会起作用。

2.事故责任方面。如投保附加医保外医疗费用责任险，在扣除交强险限额后，剩下部分按照交通事故赔偿比例在第三者责任险及附加医保外医疗费用责任险赔偿。

3.赔偿限额方面。附加医保外医疗费用责任险有赔偿限额。该限额可以由投保人和保险人在投保时协商确定。

4.责任免除方面。（1）在相同保障的其他保险项下可获得赔偿的部分，即不可重复获赔；（2）所诊治伤情与主险保险事故无关联的医疗、医药费用；（3）特需医疗类费用。以上三种情况保险人不负责赔偿。