【以案说险】丨您了解意外险吗？

【案例简介】

张女士2024年2月，通过某保险公司官微平台购买了一份人身意外伤害保险，保障范围包括:意外门诊、意外身故、意外伤残、意外医疗及住院津贴，保险保障期限为1年。同年9月，张女士因高血压引发头晕摔伤头部，前往医院就医。随后向保险公司递交相关病例、发票进行索赔。保险公司审核资料中查阅病历诊断描述为:患者描述有高血压病史，因3小时前出现发头晕和眩晕感，身体不适，现来就诊。诊断结果:高血压引发头晕和眩晕。保险公司以提出的索赔申请不属于“意外伤害”赔偿范围，拒绝了张女士的理赔申请。张女士表示不接受，要求保险公司作出详解。

【案例分析】

意外伤害险通常包括以下四个要素：

外来:伤害的原因是由被保险人自身之外的因素引起的。

突发:伤害是突然发生的，与伤害结果之间有直接的关系。

非本意:伤害不是由被保险人故意造成的。

非疾病:伤害不是由疾病引起的。

本案中，保险公司向张女士作出解释:客户张女士递交的材料中，医生诊断结果显示为高血压引发头晕和眩晕。属于疾病所致伤害，因此本次提出的索赔申请不属于“意外伤害”的理赔范畴。

【消费风险提示】

意外伤害保险的构成要素包括：

伤害:伤害是指被保险人的身体受到侵害的客观事实，由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成。

意外:意外是指被保险人事先没有预见到伤害的发生，或者伤害的发生违背被保险人的主观意愿。

区分意外伤害保险和医疗保险:确保购买符合自身需求的保险产品。

意外伤害保险主要是对被保险人因意外事故导致的伤害或死亡进行赔偿，保障范围包括意外身故、残疾等。

医疗保险则是针对被保险人因疾病或意外事故导致的医疗费用进行报销，保障范围包括门诊费用、住院费用等

特别注意免责条款情形:并非所有意外伤害都能得到赔偿。例如:犯罪活动、寻衅斗殴、醉酒吸食或注射毒品等造成的意外伤害，保险公司通常不予赔偿。此外，从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间，出险后也不能在“意外险”范围内赔付。