【以案说险】警惕“代理理赔”，守护合法权益

一、案例简介

2024年5月，王女士在人行道行走时被机动车碰撞致左膝关节受伤，经交警认定对方全责。王女士入院进行治疗。保险公司在接到报案后2小时内完成入院查勘，并向王女士送达《人伤理赔指引》，明确列明需准备的医疗票据、收入证明索赔材料。

在医院治疗时，王女士认识了自称为专业人伤法律咨询、保险理赔等包干服务的“专业法律顾问”肖某。肖某向王女士介绍，按照其伤情，如果委托自己提供“代理理赔”服务，至少可以得到20万元保险赔偿金，若是自己去索赔，最多赔偿12万，并且时间还长。王女士在肖某的引导下，签订了“委托代理协议”，并提供了身份证、银行卡、住院期间相关资料等，按协议书内容王女士先付了咨询费2000元，在理赔成功后肖某还需向王女士收取30%的理赔金比例的“代理理赔”费用。

保险公司在收到肖某代交的索赔资料后，发现王女士的病历资料与医院走访调查情况不符，存在故意伪造病历来获取更高赔偿的嫌疑。保险公司联系上王女士，就理赔情况与王女士沟通，告知伪造理赔材料需承担的法律责任。王女士这才意识到被蒙蔽受骗了，并将事情原委告知保险公司工作人员。在保险公司协助下，报警处理并终止了与肖某“代理协议”。当月保险公司按王女士的实际伤情理赔了12.8万元。

二、案例评析

本案中由于保险公司及时与客户沟通，揭露了“代理黄牛”的实质，切实保护了消费者的合法权益。

根据《刑法》第一百九十八条，若行为被认定为保险诈骗，根据诈骗金额和情节轻重，量刑标准如下：

数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。

根据《治安管理处罚法》第五十二条，伪造、变造或使用虚假证明文件，若涉及伪造国家机关或医疗机构的证明文件，可能面临行政处罚：处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下罚款；情节较轻的，处五日以上十日以下拘留，可并处五百元以下罚款。                                                                                                                                                   

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：涉及误工费、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、被扶养人生活费等多项赔偿项目的计算标准和依据。

根据《民法典》第一百五十三条规定：违反法律、行政法规的强制性规定的民事法律行为无效。但是，该强制性规定不导致该民事法律行为无效的除外。违背公序良俗的民事法律行为无效。

三、案例启示

小保在此提醒广大消费者：

1.消费者若对理赔金额有疑义，可以拨打客服热线、与保险公司面对面寻求解决。如因保险合同内容与保险公司产生纠纷，可以申请当地行协协会调解中心申请调解，或通过司法途径解决。

2.拒绝非法代理理赔行为，勿信“代理理赔”“高额理赔”虚假承诺。实际上的“人伤黄牛”只是从中牟利，损害消费者合法权益。

3.个人信息谨慎保管。切勿随意泄露个人信息和出险信息，以免被恶意使用或非法买卖，给自身信息安全埋下隐患。如发现个人信息被盗用或者泄露时，要及时向公安或金融监管部门反映情况。