六安市医保中心多举措管好老百姓的救命钱

明明不需要住院却诱导患者长期住院;部分患者为报销费用“挂床住院”,甚至采取发票造假的方式诈骗;将医保卡当作购物卡,刷卡购买日用品……近年来,一些人和机构的违规行为成为冲击医保基金安全的“暗流”。
“随着医保覆盖面的扩大,一方面医保基金支出压力增大,另一方面各种违法违规套取医保基金的问题较为突出。”日前,市医保中心主任程耀全在接受记者采访时说,“医保基金是大家的‘救命钱’,如果违规套用这笔救命钱,当真有人生病需要用医保基金时却没钱了,将使真正需要的人得不到帮助。”
今年7月22日,寿县对在安医一附院治疗的毕某和王某二人的住院情况进行了稽核。通过电话核实及医院财务部门的调查,确定两人所提供的住院发票涉嫌造假,对此,医保部门对两人作出了暂停医保待遇3个月的处罚,并追回被骗取的医保基金61864.12元。
市医保中心医疗科科长柴涛说,随着异地就医实时结算平台的上线运行,我市参保人员在异地医疗机构就诊现象逐渐增多,在为他们带来便利的同时,也给我市医保基金的监管带来了新挑战。“其中,不仅有患者报假账的现象,还存在某些医疗机构超剂量用药、自行加收费用、不合理检查等违规行为。”
据柴涛介绍,今年7月28日,金寨县医保稽核人员在核对收费清单和医嘱时,发现在青岛某中医肾脏病医院治疗的闫某提供的资料有明显异常,通过进一步核查,发现该院存在超剂量用药和乱收费现象,经卫生、物价部门联合稽查,共追回医疗保险基金5380元。
相比异地就医中的违规现象,在我市的定点医疗机构,违规套取医保基金的现象也屡见不鲜。7月1日,市医保中心接到群众举报,康运医院存在诱导病人住院情况,通过开展在院人员调查问卷,最终确定了该院的违规事实,共追回违规套取的医保基金近15万元,并对该院违规情况进行严厉处罚。今年,金安区在对医疗机构住院情况进行稽核时,查处了35人次挂床住院,追回医保基金108655.25元。
医保卡可变相套现,则是城区医药经营领域套取“救命钱”的常用手法。记者调查发现,城区有些医保定点药店纷纷开设“生活用品区”,诱使部分参保者将医保卡个人账户用于其他用途。不仅如此,现在还有一些非医保定点药房扣留参保人员医保卡,然后拿到有定点服务资格药房代刷套取个人账户基金。对此,柴涛说：“这样的行为会对整体的医保基金带来风险,因为当患病时个人账户无钱可支付,参保者就会想办法住院,动用统筹基金。”
对于这些侵蚀医保基金的行为,市医保中心主任程耀全认为,这主要归结于一些医院和医生对医保规定认识不足,对“挂床住院”、超量配药等行为比较放任,个别医务人员甚至与不法分子相互串通。另外,部分参保人员维护医保基金公共利益的意识比较淡薄,为贪图小利出借、出租医保凭证,这些都为骗取医保基金提供了方便。
为确保医疗保险基金的安全、有效运用,近年来,我市医保部门不断创新稽核工作思路、工作方法,从严监管,最大限度地杜绝骗取医保基金的违规现象。程耀全介绍说,今年我市在深入调研的基础上,出台了《基本医疗保险医保医师管理暂行办法》和《基本医疗保险门诊慢性病管理办法》,规范定点医疗机构和医保医师的医疗服务行为。
同时,该中心推出了多项措施,从源头控制减少和避免医保基金的浪费,遏制基金不合理支出。“一是对新住院的患者实行审批制度,把好第一个关口,防止医务人员降低住院标准,把不符合住院条件的患者收治住院;二是到病房抽查,对新住院的参保患者进行核查甄别,防止冒名顶替、假住院、‘挂床住院’;三是组织专家,对参保人员的病历进行抽查审核,扣除违规医疗费。”程耀全说。
“除此以外,我们还进一步加大对‘两定’机构巡查力度,严格费用审核和通报工作,对部分医疗机构违规现象进行检查并督促整改,取消其违规费用结算。”程耀全说,前11个月,市直巡查住院2712人次,查处违规住院35人次,重点监控53人次;审核违规退报逾100人次131万元,追回金额21.35万元。