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东莞市农民基本医疗保险,报销举例说明

东莞市农居民基本医疗保险B档标准缴费的参保人,因病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费,基金支付70%;因特定门诊发生的基本医疗费,支付60%;年度内基金累计支付住院和特定门诊的基本医疗费总额不超过35000元。参保人身故的,基金一次性支付抚恤金2000元。

特定门诊实行病种费用限额管理,患两种或两种以上特定门诊病种范围内疾病的,特定门诊支付限额以其中最高一种病种限额为基础再增加300元确定。

特定门诊的年实际限额,以申报批准特定门诊的日期为起点按月计算,不跨年度,即当年实际限额等于该病种平均每月封顶额乘以当年剩余月份。

例1.某农医保A档参保人,在茶山医院住院,发生住院费10000元,假设其自费药品及检查等金额为500元,其农医保待遇分以下几个步骤进行计算:

第一步:计算基本医疗费。基本医疗费=住院医疗费-自费金额

=10000元-500元=9500元

第二步:确定应报金额。茶山医院为市内一级医院,起付金为400元,在基本医疗费中,参保人自付400元后,其余部分纳入基金支付范围,即:应报金额=基本医疗费-起付金=9500元-400元=9100元;

第三步:计算报销金额。统筹基金支付额=应报金额×支付比例=9100元×70%=6370元

即该参保人本次住院农医保基金支付6370元,个人自付3630元。

例.某参保人患糖尿病、恶性肿瘤(放化疗)两种特定门诊疾病,其年度特定门诊基本医疗费限额以其中最高的一种病种限额5000元为基础再增加300元等于5300元,即其年度实际支付限额为5300元×60%=3180元,也就是说该参保人每年特定门诊医疗费最高报销金额为3180元。

*本资料所载內容仅供您更好地理解保险知识之用;您所购买的产品保险利益等内容以保险合同载明为准。
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